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《吉林快三市职工医疗保险办法》政策解读

发布单位: 市医疗保障局 发布时间: 2020-08-05 16:17 浏览次数: 134 字体: [ ] 收藏

吉林快三市人民幸运快三关于印发吉林快三市职工医疗保险办法的通知

一、背景和依据

(一)背景。

一方面,《吉林快三市人民幸运快三关于印发〈吉林快三市城镇职工医疗保险办法〉的通知》(雅府发〔2015〕41号)有效期将到,亟需修改完善,为职工医保工作提供政策依据。另一方面,由于机构改革,相关职能职责调整及国家、省对职工医保工作提出新的要求,特别是明确职工基本医疗保险和生育保险合并实施,需通过修改《办法》调整相关职责和政策更好地贯彻落实国家、省的有关精神和要求。

(二)主要依据。

1.《中华人民共和国社会保险法》;

2. 《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号);

3. 《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》(川医保规〔2019〕4号)。

二、目标任务

以吉林快三新时代中国特色社会主义思想为指导思想,全面贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中、四中全会以及吉林快三总书记对四川工作系列重要指示精神和省委十一届三次全会精神,认真落实党中央、国务院、省委省幸运快三、市委市幸运快三的决策部署,着力解决医疗保障发展,不平衡不充分的问题。坚持以人民为中心的发展理念,按照兜底线、织密网、建机制的要求,进一步深化我市职工医疗保险制度改革,提高管理服务效率,提升群众医疗保障水平,让改革发展成果更好地惠及百姓。

三、主要内容

《办法》共十一章,五十三条。

第一章总则。主要对《办法》制定依据、职工基本医疗保险实行市级统筹、按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的要求,职工基本医疗保险与生育保险合并实施职工医疗保险制度及建立多层次医疗保障体系进行了明确。

第二章参保范围和基金征缴。主要对职工医保(含生育保险)参保范围和资金筹资渠道、缴费标准、集中缴费时间、转移接续、待遇享受期,组织参保等内容进行了明确。

第三章统筹基金和个人账户。主要介绍统筹基金和个人账户管理,明确了职工基本医疗保险费用计入个人账户标准、个人账户使用范围、余额计入统筹基金及个人账户转移等

第四章职工基本医疗保险待遇。主要对职工基本医疗保险待遇进行了详细解释说明,对职工、灵活就业人员参保缴费待遇享受、欠缴中断补交待遇享受、参保人退休享受职工基本医疗保险待遇等进行明确。

第五章生育保险待遇。主要对单位职工享受生育保险待遇条件、生育保险待遇标准、生育津贴计发天数和未就业配偶因生育发生的医疗费用支付标准等进行了明确。

第六章补充医疗保险。主要对补充医疗保险参保、中断补缴待遇享受进行解释,明确补充医疗保险缴费比例、缴费方式以及补充医疗保险待遇享受标准等。

第七章公务员医疗补助。主要对公务员医疗补助参保、待遇享受进行解释,明确公务员医疗补助缴费比例、缴费方式以及公务员医疗补助待遇享受标准等。

第八章医疗服务及费用结算。主要对医疗服务及费用结算进行解释说明。明确职工医疗保险实行定点管理,市、县(区)医疗保障经办机构根据管理服务的需要与定点医药机构按年度签订医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。同时对参保人员定点医药机构就医、购药和结算进行了明确。

第九章组织管理与职责。根据机构改革后各部门职能职责,明确医疗保障部门和税务部门职能职责,相互配合共同做好职工医保工作。市、县(区)财政、发展改革、卫生健康、公安、审计、市场监管等有关部门和单位,按照各自职责分工协同实施本办法。

第十章法律责任。主要是对定点医疗机构、参保人员及主管部门和医保经办机构工作人员违反规定应承担的法律责任进行了明确。

第十一章附则。本办法自吉林快三9月1日起施行,有效期5年。《吉林快三市人民幸运快三关于印发〈吉林快三市城镇职工医疗保险办法〉的通知》(雅府发〔2015〕41号)同时废止。

四、新旧政策差异

本次主要结合深化医药改革、机构改革、两险合并、促进分级诊疗、提高保障待遇等要求,对以下方面进行重点修改:

(一)明确生育保险和职工基本医疗保险合并实施。职工基本医疗保险实行市级统筹。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,实行统一征缴,统一管理。用人单位职工基本医疗保险费率按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定,个人不缴纳生育保险费。主要依据和原因:依据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)和《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》(川医保规〔2019〕4号)等有关规定。按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的要求,职工基本医疗保险与生育保险合并实施。

(二)明确参保要求及范围。1、参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。本市行政区域内的党政机关、事业单位、各类企业、民办非企业单位、社会团体和其他社会组织等所有用人单位在参加职工基本医疗保险的同时,应为其在职职工同步参加生育保险;2、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称“灵活就业人员”)可以参加职工基本医疗保险;3、失业人员在领取失业保险金期间,参加职工基本医疗保险,享受基本医疗保险待遇,失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不缴纳基本医疗保险费;4、灵活就业人员、已达到法定退休年龄的退休人员、领取失业金的人员不参加生育保险。主要依据和原因:根据《中华人民共和国社会保险法》《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》(川医保规〔2019〕4号)规定。

(三)明确统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,市级统筹,统一征缴,统一缴费基数。党政机关和其他由财政负担工资的单位参加职工基本医疗保险按照本单位职工上年或上月工资总额的7.6%(含生育保险费率0.1%)缴纳,企业和其他用人单位参加职工基本医疗保险按照本单位职工上年或上月工资总额的8%(含生育保险费率0.5%)缴纳,职工个人继续按核定缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。缴费基数按市医疗保障局公布的年度缴费基数执行。主要依据和原因:因两险合并实施,用人单位职工基本医疗保险费率按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定,对比新旧办法缴费费率,实质无变化,不增加用人单位和参保人员缴费负担。

(四)明确参保职工的生育保险待遇。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。生育医疗费包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用及法律法规规定的与生育有关的其他项目费用。1、用人单位已经缴纳职工医疗保险费的,其职工享受生育保险待遇,但职工在生育或施行计划生育手术当月前连续缴费不满6个月的,待缴费满6个月后享受生育保险待遇;2、职工在生育或施行计划生育手术当月前未参保或中断缴费的,由用人单位比照《办法》规定标准支付其生育保险待遇;3、对财政供养人员,不予支付生育津贴;4、对非财政供养的企事业等单位人员,生育津贴由医疗保险经办机构支付给用人单位,用人单位应按照生育津贴与产假期间的工资不重复享受的原则执行。主要依据和原因:按照《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》(川医保规〔2019〕4号),为做好两险合并实施工作,在《办法》第五章新增加“生育保险待遇”章节,进一步明确参保职工的生育保险待遇。

(五)明确达到法定退休年龄参保人员职工基本医疗保险待遇。在原办法规定“参保人员按照规定参加职工基本医疗保险,达到法定退休年龄时累计缴费年限满15年,不再缴纳职工基本医疗保险费,享受职工基本医疗保险待遇”的基础上增加“且在我市缴费年限满10年的”的表述。主要依据和原因:从维护统筹区基金安全角度和可持续综合考虑。

(六)删减原办法第四章第三十条。对国家机关、事业单位在未纳入工伤保险前产生的工伤医疗费的有关规定。主要依据和原因:根据《工伤保险条例》的规定。“公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。”

(七)明确税务部门负责征收。税务部门负责职工医疗保险费用的征收管理,负责征缴资金到账信息核对,及时将征缴明细信息传递给医疗保障部门,做好与国库部门的对账等工作。主要依据和原因:按国家和省的要求,职工缴费由税务部门征收,原办法规定不再适用。

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